Dotazník zdraví a kondice | NutriD poradna

Skip to content

Francouzská 6167/5, Ostrava-Poruba
+420 773 943 326
info@nutridporadna.cz

O nás
Nutriční konzultace
InBody
MaxPulse
Jídelníček na míru
Rozšíření jídelníčku
Nutrikoučink
Kontakt
Rezervace
Ceník
Recenze
Blog
Naše knihy
E-shop
Online podpora

Dotazník kondice, zdraví a výživy

ZÁKLADNÍ INFORMACE

Jsem: *ŽENAMUŽ

Vaše jméno a příjmení: *

Datum narození: *

Vaše výška: *

Vaše tělesná hmotnost: *

Cílová tělesná hmotnost:

Jaký je Váš cíl? *Hubnutí (redukce tělesného tuku a nadváhy)Udržování hmotnosti (pouze úprava stravovacích návyků)Zpevnění a tvarování postavyNárůst svalové hmotyZvýšení sportovního výkonuZlepšení zdravotního stavuZajištění potřebných živin v období těhotenství / kojení

ZDRAVOTNÍ STAV

Trpíte některým z těchto onemocnění?Diabetes mellitus 1. typuDiabetes mellitus 2. typuHypertenze (vysoký krevní tlak)Hypercholesterolémie (vysoký krevní cholesterol)Hyperfunkce (zvýšená funkce) štítné žlázyHypofunkce (snížená funkce) štítné žlázySrdeční onemocněníPsychická onemocněníChronické zácpyChronický průjemPálení žáhyArtrózaChronická únavaNespavostMigrényAlergieEkzémy, lupénkaOnemocnění slinivky břišníOnemocnění jaterOnemocnění ledvinČasté chřipky a infekční onemocněníCrohnova chorobaUlcerózní kolitidaOtoky

Užíváte pravidelně nějaké léky? *

Užíváte pravidelně nějaké doplňky stravy? *

STRAVOVACÍ NÁVYKY

Kolikrát denně většinou jíte? *

Kolikrát denně chcete jíst? *

Jakým způsobem si připravujete jídlo?Vařím si sám/samaStravuji se v restauracíchStravuji se v jídelně v zaměstnání / školeJídlo mi připravuje partnerVaří mi rodičeStravuji se ve fast food občerstvení

Vyberte potraviny, na které máte alergii nebo intoleranciLaktózaMléčná bílkovinaVejceRybyKorýšiOřechyLepekArašídy (buráky)SójaSezamHořčiceCelerOvoceZeleninaMůžete vybrat více odpovědí

Vyberte potraviny, které nejíteVnitřnostiHovězí masoDrůběží masoRybyMořské plodyVepřové masoLuštěninyHoubyOřechyCitrusové plodySója a výrobky ze sóji (tofu, tempeh)OlivyRajčataBrokoliceKvětákPečivoTěstovinyRýžeKuskusBulgurJáhlyPohankaBramboryBatátyMlékoZakysané mléčné nápoje (kefír, podmáslí)JogurtTvarohTvrdé sýryMěkké sýry (čerstvý sýr, žervé, Lučina)TvarůžkyŠmakounAvokádoPlísňové sýryČesnekCibuleOvesné vločkyŠunkaKokosMákMůžete vybrat až 4 odpovědi. Při omezení více pěti a více potravin v jídelníčku Vám bude účtován příplatek +500 Kč.

Jaká jsou vaše oblíbená jídla?

Uveďte prosím svůj současný jídelníček za 1-2 dny, nejlépe včetně gramáží surovin *

Kolik vypijete denně tekutin?Uveďte prosím množství

Jaké tekutiny pijete?(voda, čaj, neslazené nápoje, slazené nápoje apod.)

ŽIVOTNÍ STYL

Jaký je Váš životní styl? *Sedavý, bez pohybové aktivityMálo aktivní (občas procházky, rekreační sport 1-2x týdně)Mírně aktivní (pravidelné cvičení 2-3x týdně)Aktivní (cvičení 3-4x týdně)Vysoce aktivní (intenzivní trénink nebo vytrvalostní sport téměř každý den)Profesionální sportovec

Které z těchto návyků a tvrzení Vás vystihují?Spím méně než 7 hodin denněKouřím tabákové výrobkyPravidelně požívám alkoholické nápojeTrpím výrazným stresemPiji kávuPřes den se cítím velmi unaveněNestíhám si připravovat jídloMám často chutě na sladké pokrmyNedaří se mi otěhotnětMůžete vybrat více odpovědí

Náročnost zaměstnání *SedavéFyzicky aktivníSmíšené (50 % sedavé, 50 % aktivní)

Jaký máte pracovní režim? *Běžná pracovní dobaNoční směnyČasté cestování12hodinové směny24hodinové směnyVlastní pracovní režim

POHYBOVÁ AKTIVITA

Uveďte svou běžnou pohybovou aktivitu za týden *

TĚLESNÁ KOMPOZICE

Máte výsledky z měření na InBody, Tanita nebo fotografii Vaší postavy? Nahrajte nám je, prosím.

Není zvolený žádný soubor

Obvod pasu: *

Obvod boků: *

Obvod zápěstí: *

Obvod kolem krku: *

FAKTURAČNÍ ÚDAJE

Vaše jméno a příjmení: *

E-mail: *

Telefon: *

Ulice *

Město *

PSČ *

Souhlasím s obchodními podmínkami.

Souhlasím se zpracováním osobních údajů.

ADRESA

Francouzská 6167/5, Ostrava

E-MAIL

INFO@NUTRIDPORADNA.CZ

TELEFON

+420 773 943 326

Obchodní podmínky / Zásady ochrany osobních údajů

Všechna práva vyhrazena. © NutriD poradna 2021

Proudly powered by WordPress | Theme: BetterHealth by CanyonThemes.

Snažíme se poskytovat služby v co nejvyšší kvalitě, proto naše stránky využívají technologii cookies. Používáním webu s jejich používáním souhlasíte.

OBCHODNÍ PODMÍNKY | ZÁSADY OCHRANY OSOBNÍCH ÚDAJŮ